Die Bedeutung von Recovery und Inklusion in der GemeindepsychiatrieGemäß §53 (3) SGB XII ist die Aufgabe der Eingliederungshilfe „ … eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört vor allem, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihnen die Ausübung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen und/oder sie so weit möglich unabhängig von Pflege zu machen.“ Unter Betrachtung dieses Paragraphen und den damit einher gehenden verstärkten Aktivitäten des Landes Rheinland-Pfalz in unterschiedliche Wohn- und Unterstützungsformen für behinderte Menschen zu investieren, möchte ich die Notwendigkeit und Bedeutung von Recovery und Inklusion für psychisch kranke Menschen in der Gemeindepsychiatrie beleuchten.1) Recovery und InklusionLaut Peter Lehmann stammen die Ursprünge des Recovery-Begriffs aus dem Jahr 1937, als Abraham Low vom Psychiatrischen Institut der University of Illinois in Chicago den gemeinnützigen Verein „Recovery, Inc“ für Menschen mit diversen psychiatrischen Problemen gründete. Ziel dieses Vereins waren Selbsthilfemethoden und Techniken parallel zu den kognitiven Therapien zu praktizieren, wobei das Thema Medikamente keine Rolle spielte.In den späten 1980er und den frühen 1990er Jahren wurde der Begriff in der Verbraucherschutzbewegung der USA und in der Literatur zur Rehabilitation psychisch kranker Menschen in Italien, den Niederlanden und Großbritannien benutzt. Vorschub für diese Entwicklung der Recovery-Bewegung leisteten die Ergebnisse von WHO-Länderstudien aus den 1970er und 1990er Jahren, sie zeigten unerwartet häufig vollständige und soziale Gesundung. Heute wird Recovery unterschiedlich benutzt, so zielt das klinische Recovery-Modell auf die Besserung von Symptomen und Funktionen und das betroffenenorientierte Modell tendiert auf die Hilfen in den Netzwerken, auf Empowerment und lebensweltlichen persönlichen Erfahrungen. In der Drogenbehandlung wird z.B. das Zwölf-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker angewandt und in einer Veröffentlichung der US Gesundheitsbehörde bezüglich Wiedererlangung der geistigen Gesundheit werden 10 fundamentale Bestandteile von Recovery genannt. Andere Modelle basieren auf 6 Phasen (Angst, Bewusstwerden, Erkenntnis, Aktionsplan, Entschlossenheit und Wohlbefinden) oder differenzieren innere und äußere Beeinflussungsfaktoren. In den angelsächsischen Ländern zielt diese Recovery-Bewegung auf eine politische und persönliche Implikationen mit dem Fokus auf Heilung.(Recovery-Modell, Wikipedia vom 21.12.12). Im deutschsprachigen Raum wird der Recovery-Begriff in Zusammenhang mit guter Pflege durch die psychiatrisch Tätigen benutzt.Soziale Inklusion hat mit der UN-Behindertenrechtskonvention eine zentrale Bedeutung bekommen und geht über den Begriff der Integration hinaus. Inklusion leitet sich vom lateinischen includere ab und bedeutet: einschließen – im Sinne von umfassen; das Ganze umfasst einen Teil – somit bezeichnet Exklusion (Ausschluss) das Gegenteil (Die Logik der Inklusion beschäftigte schon Aristoteles und bezeichnete den Zusammenhang von Dingen oder Begriffen, die zwar getrennt bekannt oder gebraucht werden, aber die gleichen Merkmale aufweisen). So beschreibt Inklusion die Gleichheit der Menschen. Das hat zur Folge: Inkludieren von psychisch kranken Menschen kann man nur, wenn diese Menschen vorher exkludiert wurden.Soziale Inklusion ist verwirklicht, wenn der vorher exkludierte Mensch in seiner Individualität von der heterogenen Gesellschaft akzeptiert und aufgenommen wird. Der psychisch kranke Mensch ist nicht mehr gezwungen, für ihn nicht erreichbare Normen erfüllen zu müssen, vielmehr schafft die Gesellschaft Strukturen, in denen sich der Psychiatrie Erfahrene einbringen und auf seine Art wertvolle gesellschaftliche und volkswirtschaftliche Leistungen erbringen kann.2) Selbstmotivation und Mentor sind Grundbedingung von RecoveryPatrica E. Deegan, Psychiatrie-Erfahrene und unabhängige Beraterin von Recovery- und Empowerment in Forschung und Lehre, hat 1995 im Vortrag „Gesundung von psychiatrischen Leiden: Anregung für die Aus- und Weiterbildung von Psychiatrie-Fachleuten“ ihre depressive Situation und die Recovery-Reise wie folgt beschrieben: „Bevor wir aktive Teilnehmer unseres eigenen Gesundungsweges werden, befinden sich viele von uns in einer Zeit von großer Apathie und Gleichgültigkeit. Es ist eine Zeit, in der wir ein verhärtetes Herz haben, in der uns inzwischen alles egal ist. Es ist eine Zeit in der wir uns als Tote unter den Lebenden oder wie Zombies fühlen: alleine, verlassen und dahin treibend auf einem stillen, toten Meer, ohne Kurs und ohne Richtung. Wenn ich meinen Blick zurück werfe, sehe ich mich mit siebzehn Jahren, diagnostiziert mit chronischer Schizophrenie, voll gepumpt mit Haldol, in einem Stuhl sitzen. (…) Ich glaube, das Bild, das ich hier male, ist vielen von uns bekannt. Wir kennen das Bild von Apathie, Rückzug, Isolation und Motivationsmangel. (…) Etwas, woran ich mich erinnern kann ist, dass die Leute um mich herum mich nicht aufgaben. Sie hörten nicht auf damit, mich einzuladen, Dinge zu tun. Ich erinnere mich an einen Tag, an dem ich ohne bestimmten Grund „ja“ sagte zur Aufforderung, beim Lebensmitteleinkauf zu helfen. Ich stieß nur den Einkaufswagen, mehr wollte ich nicht tun. Aber das war der Anfang. Und wirklich entdeckte ich mit kleinen Schritten wie diesem, dass ich Stellung beziehen konnte gegen das, was mir nicht gut tat.“ (Zitiert nach einer Übersetzung von Zaugg-Laube und Lanz-Laube; Gesundung als Reise des Herzens; www.lvpe-rlp.de ) Die Großmutter hatte die Enkelin Patrica nicht aufgegeben und war hoffnungsvoll, irgendwann ein Fundament zu haben, wo beide einkaufen gehen. Hier hatte die Großmutter Mentor (Ratgeber, Erzieher, väterlicher Freund) gespielt und eine Atmosphäre der Hoffnung geschaffen, in der die Enkelin Mut fasste, auf die Großmutter zu vertrauen, dass sie das Wissen und die Fähigkeit verfügt, die es braucht, um die Recovery-Reise zu überstehen. Klaus Laupichler – Peerberater – berichtete auf der Fachtagung: „Sucht und Psychose – Doppeldiagnose; die Herausforderung der Zukunft“ von einem Zivi in seinem Heim, der ihm die Hoffnung gab, aus dem Heim zu ziehen. Anlässlich der Fachtagung „Wege der Genesung! Wieder in der Gesellschaft“ nennt der Lehrer Kalle Pehe die Künstlerin, Autodidaktin und Ehrenvorsitzende des Bundesverbandes Psychiatrie Erfahrene Dorothea Buck, die ihm die Kraft und das heilsame und wohltuende Gefühl gab, verstanden zu werden. Bei der gleichen Tagung sagt Norbert Südland – Unternehmer und Projektleiter – seine Selbstmotivation ist aus dem Glaube an Jesus entstanden und das Gebet: „Herr Jesus, hau die Geister ´raus!“ seien der Beginn seiner Recovery-Reise gewesen (www.lvpe-rlp.de).Der exakt datierbare und beschreibbare Beginn der Recovery-Reise ist bei den 4 Psychiatrie Erfahrenen unterschiedlich gewesen. Für manche Menschen kann der Wendepunkt – wie bei Norbert Südland – eine Situation sein: Es geht nicht mehr viel schlimmer, inmitten dieser Verzweiflung beginnt der Recovery-Prozeß. Patrica E. Deegan, Klaus Laupichler und Kalle Pehe sind durch die innige Beziehung zu nicht professionellen Helfern oder durch das Vorbild Dorothea Buck motiviert worden, sich von der Verzweiflung zu lösen. Kalle Pehe hat durch die große Unterstützung und innige Beziehung zu seiner Familie zurück ins Leben gefunden.Die Mentorenrolle, (innige Beziehung), kann laut Peter N. Watkins; von der Familie, von Freunden, Psychiatrie-Erfahrenen oder professionellen Begleiter übernommen werden. Er müsse ständig erreichbar und verfügbar sein, er muss an die Fähigkeit des psychisch kranken Menschen glauben, sich zu entwickeln und zu verändern; er muss eine Beziehung zu ihm aufbauen, die eine sichere Basis bietet, von der aus er seine Suche nach einer anderen Sichtweise beginnen kann. Leid und Erlösung, Abkehr und Rückkehr, Lieblosigkeit und Liebe, Sinn und Sinnlosigkeit, Leid und Freude, Tod und Wiedergeburt muss diese Beziehung aushalten. Die Recovery – Reise ist kein kontinuierlicher, linearer Weg, es werden Entscheidungen gefällt und verworfen, die gleichen Entscheidungen können unterschiedliche Auswirkungen auf die Psyche, sozialen Beziehungen und den biologischen Körper haben. Eine Gemeinsamkeit haben all diese Versuche, es ist eine steigende Resilienz, gesteigertes Wohlbefinden, geringere Vulnerabilität, mehr Selbständigkeit und gesteigerte Sicherheit zu verzeichnen.3) Bedeutung der Gemeindepsychiatrie in Rheinland-Pfalz2007 hat die Arbeitsgruppe Psychiatrie der Obersten Landesgesundheitsbehörden die Dokumentation „Psychiatrie in Deutschland – Strukturen, Leistungen, Perspektiven“ herausgebracht, hier sind für 2005 in Rheinland-Pfalz 3.157 Heimplätze (§§ 53,54 SGB XII) und 130 Plätze im Betreuten Wohnen (§79 SGB XII) aufgeführt. Es kommen auf 1.000 Einwohner von Rheinland-Pfalz 0.9 Plätze, der deutsche Durchschnitt beträgt 1.02 Plätze. In der gleichen Dokumentation wird eine 61%ige Steigerung der nach SGB XII untergebrachten Menschen innerhalb von 15 Jahren festgehalten. Diese Steigerung der letzten Jahre hat das Ministerium für Soziales, Arbeit, Gesundheit und Demographie – unter der Leitung von Malu Dreyer – veranlasst das Wohnen für Menschen mit Behinderung noch detaillierter zu gliedern. Heute gibt es in Rheinland-Pfalz neben dem Wohnen in Einrichtungen, Wohnen in Außenwohngruppen, Betreutes Wohnen auch noch das selbständige Wohnen mit Persönlichem Budget. Wohnen und gesellschaftliche Teilhabe sind menschliche Grundbedürfnisse und vorrangiges Ziel individueller Wohnformen in Rheinland-Pfalz, in der auch eine selbstbestimmte Form der Betreuung möglich ist. Diese Vision einer Umstellung institutioneller Hilfsangebote hatte zur Folge, dass das Land die Beteiligten: Leistungsträger, Leistungserbringer und Leistungsberechtigte einberief, um eine Zielvereinbarung abzuschließen.Für psychisch kranke Menschen ist die Durchlässigkeit der Angebote dann von Bedeutung, wenn aus der sozialen Exklusion eine soziale Inklusion wird. Gemäß § 53 SGB XII sollte das auch mit der finanzielle Unterstützung aus der Eingliederungshilfe möglich sein. Bei der Umsetzung der Inklusion spielen Mentoren und Peers eine wesentliche Rolle. Training von sozialer und emotionaler Kompetenz durch Tages – und Mehrtageswandern, gemeinschaftliches Reisen, Theaterbesuche, Gottesdienste, Kinobesuche, Besuch von Kursen und Fortbildungen in der Volkshochschule und anderer Aktivitäten in der Kommune oder dem Stadtteil fördern nicht nur den Abbau der Stigmatisierung in der Bevölkerung, sondern steigern auch die Resilienz der Teilnehmer. Der Einsatz von Psychiatrie Erfahrenen fördert hier nicht nur die Kommunikation in der Gruppe, sondern der ehemals pathologisch diagnostizierte Mensch kann auch als Vorbild für psychisch kranke Menschen dienen.So hat der Landespsychiatriebeirat am 13.11.2012 Empfehlungen für die Arbeit der Tagesstätten für chronisch psychisch kranke Menschen in Rheinland-Pfalz verabschiedet, in der den 42 Tagesstätten Inklusion und Sozialraumorientierung empfohlen wird (siehewww.lvpe-rlp.de). Die heterogene Struktur der Tagesstättenbesucher fordert die Leistungserbringer auf, für die jungen Besucher auch Arbeit und Beschäftigung außerhalb der Einrichtung anzubieten. Besucher der Tagesstätten wohnen selbständig und nicht in Einrichtungen. Hier hat die Inklusion der Menschen mit einer psychischen Diagnose in die Kommune und den ersten Arbeitsmarkt eine geringere Hürde als bei psychisch kranken Menschen aus Einrichtungen, wie der Werkstatt für behinderte Menschen.4) Einzel- und Gesamtwirtschaftliche Bedeutung von InklusionDie wirtschaftliche und gesellschaftliche Bedeutung von sozialer Inklusion psychisch kranker Menschen ist für die Leistungserbringer negativ. Mit minimalem Personalaufwand können die psychisch kranken Menschen aktuell in den Einrichtungen versorgt werden und die Einnahmen für den Leistungsberechtigten ist lebenslang gesichert. Wird soziale Inklusion der Leistungsberechtigten angestrebt, muss die Apathie, der Rückzug, die Isolation und der Motivationsmangel der psychisch kranken Menschen überwunden werden und das geht nur über Selbstmotivation oder intrinsischer Motivation. Für die Volkswirtschaft wäre die soziale Inklusion von großer wirtschaftlicher Bedeutung, hier würde keine Überalterung in den Einrichtungen, Außenwohngruppen und Betreuten Wohnen entstehen, damit könnte die Leistungsträger ihren Aufwand deckeln und eventuell reduzieren mit gleichzeitigen Einnahmen durch entgeltliche Beschäftigung von Peers und Ehrenamtlern. Hier entstehen dann Einnahmen in den Sozialversicherungen und Kostenreduzierungen von innovativen und kreativen Projekten. Mit einer sozialen Inklusion geht auch gleichzeitig die Verbesserung sozialer, psychischer und physischer Gesundheit von Psychiatrie Erfahrenen einher, das führt zu geringeren somatischen und psychischen Beschwerden, also weniger Medikamente und Arztbesuche, auch geringere Zwangsbehandlungen, also weniger Verwaltung und Kosten der Judikative und Exekutive.5) FazitBirgit Richterich und Robin Boerma haben in einem Forschungsprojekts ihres Masterstudiums Soziale Arbeit, Schwerpunkt Gemeindepsychiatrie sechs Erfolgspfade konstruiert (Psychoseerlebnisse als bereichernd für die persönliche Entwicklung, autonome Lebensziele entwickeln, die eigene Verletzlichkeit anerkennen, sich im Kontakt zu Menschen und sein Wirken auf Menschen zu spüren, die innere Wahl zur Annahme professioneller Hilfe haben, der Psychose einen Sinn geben), die in zirkulärer Weise genutzt werden und wirken. Hierbei spielen Mentoren in der Gemeindepsychiatrie eine entscheidende Rolle auf der Recovery-Reise, mit einer innigen Beziehung zwischen den psychisch kranken Menschen und den bezahlten und/oder ehrenamtlich arbeitenden Mentoren erfahren die Beteiligten eine psychische, soziale und biologische Besserstellung.Wie bei Kalle Pehe könnten Psychiatrie Erfahrene Vorbilder und Begleiter für die psychisch kranken Menschen sein und sie aus der Gemeindepsychiatrie in den dritten Sozialraum – wie Klaus Dörner es bezeichnet – führen. (In der Werbung von Produkten oder bei Verhaltensweisen, wie im Sport und in der Schule, wird auch mit Vorbildern gearbeitet, warum soll das nicht in der Psychiatrie gelingen?) Dieser Einsatz von Vorbilder bringt der Volkswirtschaft nicht nur weniger Ausgaben der Krankenversicherung und der Eingliederungshilfe, bei einem frühzeitigen Auszug der psychisch kranken Menschen aus den Einrichtungen, Außenwohngruppen und Betreuten Wohnen, sondern hätte gleichzeitig auch Einnahmen in den Sozialversicherungen und je nach dem Beschäftigungsverhältnis der Peers hätte das Steuereinanhmen der Kommune zur Folge. Bezahlte und unbezahlte Ehrenamtliche Arbeit von Psychiatrie-Erfahrenen hat in Großbritannien und den Niederlanden einen höheren Stellenwert als in Deutschland. Auch werden hier die Psychiatrie-Erfahrenen weniger pathologisch definiert, so dass es jüngere Menschen stärker in die ehrenamtliche Arbeit zieht.Am 28./29. November 2012 hat die 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 unter TOP 5.18 in Hannover beschlossen:„Die Ministerinnen und Minister, Senatorinnen und Senatoren für Arbeit und Soziales der Länder fordern die Bundesministerin für Arbeit und Sozialordnung auf zu prüfen, ob die mit dem Bundesprogramm „Initiative Inklusion“ beabsichtigte Zielsetzung der Verbesserung der Integration schwerbehinderter Menschen in den allgemeinen Arbeitsmarkt, verstetigt werden kann.“Eine ähnliche Initiative (Festlegung der hierfür notwendigen Instrumente, wie es in den angelsächsischen Ländern schon existiert) für psychisch kranke Menschen aus Einrichtungen, Außenwohngruppen und Betreuten Wohnen ist wünschenswert. Hier wünsche ich mir eine trialogische Evaluation, die die Gründe für die Selbstmotivation und die Schritten die zum Auszug aus Einrichtungen, Außenwohngruppen und Betreuten Wohnen führten analytisch zusammenträgt. Gerade in der Situation in der immer weniger Sozialwohnungen in den Städten vorhanden sind – so sind in Düsseldorf und Trier fast 50% Singles, die eine kleine Wohnung suchen – und die großen Nachfrage nach bezahlbaren Wohnungen steigt.Literatur:
- Birgit Görres, Christian Zechert; Der dritte Sozielraum als Handlungsort gemeindepsychiatrischer Organisationen, Bonn 2009
- Lehmann, Recovery: Ein neuer Etikettenschwindel in der Psychiatrie? in Christian Burr, Michael Schulz, Andréa Winter, Gianfranco Zuaboni; Recovery in der Praxis – Voraussetzungen, Interventionen, Projekte, Köln 2013
- Peter N. Watkins; Recovery wieder genesen können – Ein Handbuch für Psychiatrie-Praktiker, Bern 2009
- Gesundheitsministerkonferenz der Länder 2007; Psychiatrie in Deutschland – Strukturen, Leistungen,Perspektiven
- Birgit Richterich, Robin Boerma; Erfolgspfade von Menschen mit Psychose-Erfahrung, in Psychosoziale Umschau 3/2009, S. 20-24
- Franz-Josef Wagner; Führt nur Selbstmotivierung zu Recovery?. in Psychosoziale Umschau 4/2009
Links:www.msagd.rlp.de/wohnen-neu/wohnen-fuer-menschen-mit-behinderungwww.lvpe-rlp.de
